(一九二五年十一月二十一日)

　　少年中國學會改組委員會調查表注意

　　(一)國內會員以本年九月三十日為填繳調查表截止期；

　　國外會員以本年十月三十一日為填繳調查表截止期。逾期不繳者即照本屆年會議決案第四條辦理，取消其會員資格。

　　(二)答案務請繕寫清楚措辭明確，否則發生誤會，應由本人負責。

　　(三)調查表正副兩張:一備付印；一備保存。均請按式填繳，由郵局雙掛號寄交南京網巾市六號黃仲蘇收轉。姓毛名澤東號潤之省湖南縣湘潭最近通信地址廣州國民黨中央委員會永久通信地址長沙文化書社問題請逐條答覆

　　(一)對於目前內憂外患交迫的中國究抱何種主義

　　本人信仰共產主義，主張無產階級的社會革命。惟目前的內外壓迫，非一階級之力所能推翻，主張用無產階級、小資產階級及中產階級左翼合作的國民革命，實行中國國民黨之三民主義，以打倒帝國主義，打倒軍閥，打倒買辦、地主階級(即與帝國主義、軍閥有密切關係之中國大資產階級及中產階級右翼)，實現無產階級、小資產階級及中產階級左翼的聯合統治，即革命民眾的統治。

　　(二)對於本會會務之改進究抱何種態度

　　會員所抱主義顯然有互相衝突之點，且許多會員精神不屬於學會，少年中國學會在此時實無存在之必要，主張宣佈解散。

　　(三)入會以後之經歷請簡明告知

　　(甲)學業研究社會科學，現在注重研究中國農民問題。

　　(乙)事業教過一年書，做過兩年工人運動，半年農民運動，一年國民黨的組織工作。

　　中華民國十四年十一月廿一日

　　此紙本日由長沙轉到

　　根據毛澤東填寫的調查表原件刊印。